Formulario solicitud aval científico
Sociedad Española Multidisciplinar de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas

    ACTIVIDAD

    Tipo de actividad científica:

    Si ha señalado otros en el punto anterior, especifique:

    Título de actividad:

    Datos de los solicitantes:

    Nombre:

    Nombre Persona/Institución/Empresa:

    Dirección:

    Municipio:

    Provincia:

    Código postal:

    DNI/NIF:

    Teléfono:

    E-mail de contacto:

    Responsable de la entidad:

    Responsable(s) de la actividad en la Institución*:

    Indique si la entidad es pública, privada o de otro tipo:

    *El responsable de la actividad será la persona de contacto a quién la Secretaría Técnica se dirija para cualquier gestión y/o comunicación relacionada con la presente solicitud. Puede ser también el responsable de la entidad si así se consigna. Las comunicaciones irán dirigidas a través del mail de contacto facilitado

    PERFIL DE LA ACTIVIDAD

    Objetivos de la actividad:

    Descripción actividad:

    Metodología:

    A quién va dirigida:

    Describir si participan en el programa Socios de la SEMAIS y describir si es afirmativo:

    Lugar y fecha de celebración. Si es online, especificar:

    Programa científico:

    Información adicional u otros datos de interés (máximo 10 líneas):

    He leído y acepto el consentimiento para el tratamiento de mis datos

    * El responsable de la actividad será la persona de contacto a quién la Secretaría Técnica se dirija para cualquier gestión y/o comunicación relacionada con la presente solicitud. Puede ser también el responsable de la entidad si así se consigna. Las comunicaciones irán dirigidas a través del mail de contacto facilitiado

     

    Agradeceríamos la inclusión de toda la información necesaria para que el Comité Evaluador pueda hacer la recomendación adecuada sobre la solicitud del aval científico

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