Formulario solicitud aval científico
Sociedad Española Multidisciplinar de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas

    ACTIVIDAD

    Tipo de actividad científica*:

    Si ha señalado otros en el punto anterior, especifique:

    Título de actividad*:

    Datos de los solicitantes:

    Nombre*:

    Nombre Persona/Institución/Empresa*:

    Dirección*:

    Municipio*:

    Provincia:

    Código postal*:

    DNI/NIF*:

    Teléfono*:

    E-mail de contacto*:

    Responsable de la entidad*:

    Responsable(s) de la actividad en la Institución*:

    Indique si la entidad es pública, privada o de otro tipo*:

    Nota: el responsable de la actividad será la persona de contacto a quién la Secretaría Técnica se dirija para cualquier gestión y/o comunicación relacionada con la presente solicitud. Puede ser también el responsable de la entidad si así se consigna. Las comunicaciones irán dirigidas a través del mail de contacto facilitado

    PERFIL DE LA ACTIVIDAD

    Objetivos de la actividad*:

    Descripción actividad*:

    Metodología*:

    A quién va dirigida*:

    Describir si participan en el programa Socios de la SEMAIS y describir si es afirmativo*:

    Lugar y fecha de celebración. Si es online, especificar*:

    Programa científico*:

    Información adicional u otros datos de interés (máximo 10 líneas)*:

    [acceptance* acceptance-947 class:protect] He leído y acepto la política de privacidad

    * El responsable de la actividad será la persona de contacto a quién la Secretaría Técnica se dirija para cualquier gestión y/o comunicación relacionada con la presente solicitud. Puede ser también el responsable de la entidad si así se consigna. Las comunicaciones irán dirigidas a través del mail de contacto facilitado,

     

    Agradeceríamos la inclusión de toda la información necesaria para que el Comité Evaluador pueda hacer la recomendación adecuada sobre la solicitud del aval científico,